Was Sie als gesetzlich Versicherte/r wissen sollten

Gesetzlich Versicherte

Für gesetzlich Versicherte haben sich die Rahmenbedingungen für den Zugang zu psychotherapeutischen Leistungen mit der Reform der Psychotherapierichtlinie leider sehr negativ verändert.

Wenn Sie gesetzlich versichert sind, stellt sich die Situation wie folgt dar:

Psychotherapeutische Behandlungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen grundsätzlich nur von ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung durchgeführt werden.

Aufgrund der begrenzten Anzahl an Kassensitzen kommt es innerhalb der kassenärztlichen Versorgung zu längeren Wartezeiten auf einen Therapieplatz.

Ausnahmeregelung: Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Der Gesetzgeber sieht Ausnahmen für Fälle vor, in denen eine psychotherapeutische Behandlung dringend erforderlich ist und eine zeitnahe Versorgung innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung nicht möglich ist. In diesen Fällen kann durch den Versicherten/die Versicherte bei der gesetzlichen Krankenversicherung ein Antrag auf Kostenerstattung für eine sogenannte außervertragliche Psychotherapie gestellt werden (§ 13 Abs. 3 SGB V).

Eine Verkürzung der Wartezeit kann unter folgenden Voraussetzungen möglich sein:

Ein Vertragspsychotherapeut oder ein entsprechender Facharzt stellt fest, dass eine psychotherapeutische Behandlung erforderlich ist und begründet die Dringlichkeit.

Es bestehen unzumutbar lange Wartezeiten auf eine Akutbehandlung oder einen Therapieplatz bei einem Vertragsbehandler der gesetzlichen Krankenkassen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gelten Wartezeiten von mehr als drei Monaten bei Erwachsenen bzw. mehr als sechs Wochen bei Kindern und Jugendlichen als unzumutbar.

Unter diesen Voraussetzungen kann eine außervertragliche Psychotherapie beantragt werden. Die Bewilligung erfolgt durch die jeweilige Krankenkasse.

Ohne eine entsprechende Genehmigung sind Termine ausschließlich auf Selbstzahlerbasis möglich.

Vorgehen bei der Therapieplatzsuche

Gesetzlich Versicherte werden in der Regel von ihrer Krankenkasse an die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung verwiesen.

Diese ist verpflichtet, Termine für eine psychotherapeutische Sprechstunde sowie für Akutbehandlungen zu vermitteln.

Psychotherapeutische Sprechstunde

Die psychotherapeutische Sprechstunde ist verpflichtender Bestandteil der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. In diesem Rahmen wird geprüft, ob eine psychische Erkrankung vorliegt und welcher Behandlungsbedarf besteht.
In dringenden Fällen kann eine Akutbehandlung eingeleitet werden; in anderen Fällen erfolgt die Vermittlung in eine Richtlinienpsychotherapie oder eine weiterführende Behandlung.

Hinweise zur Versorgungssituation

Trotz der bestehenden gesetzlichen Regelungen kommt es regional weiterhin zu Engpässen in der Versorgung mit Therapieplätzen. Die Terminservicestellen können nur verfügbare Kapazitäten vermitteln; ein Anspruch auf einen sofortigen Therapieplatz besteht nicht.

Unabhängig vom konkreten Verfahren unterstützen wir Sie dabei, sich über Ihre rechtlichen Möglichkeiten zu informieren und Ihren Anspruch auf eine angemessene Behandlung zu prüfen.

Weitere Informationen und Downloads

Eine Broschüre der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) zum Kostenerstattungsverfahren finden Sie über die hier.

Folgende Downloads stehen zur Verfügung:

Anleitung zur Therapieplatzsuche und Antragstellung

Telefonprotokoll (Nachweis über die mangelnde ---Verfügbarkeit von Kassentherapeuten)

Diese Informationen stellen keine Rechtsberatung dar. Diese kann ausschließlich ein Anwalt leisten. Ein Rechtsanspruch uns gegenüber kann daraus nicht abgeleitet werden. Bitte beachten Sie, dass es Ihnen obliegt, den Antrag ordnungsgemäß zu stellen und alle dafür erforderlichen Unterlagen beizubringen.